心内直视手术中腺苷预处理保护心肌作用的临床观察*
李跃华孔丽萍巩性军（医院山东济南）
陈凡（医院）
年5月至年4月，我们在心内直视手术中采用外源性腺苷对心肌缺血行药物预处理，以观察其心肌保护作用。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本文20例行体外循环手术患者，术前心功能Ⅱ～Ⅲ级。随机分为两组各10例。其中预处理组男6例，女4例；年龄5～42岁。对照组男7例，女3例；年龄4～46岁。两组先天性心脏病及风湿性二尖瓣病变各为7例和3例。1.2方法两组均采用芬太尼静脉复合麻醉，惠普监护仪监测血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压、温度等参数。体外循环全身降温至27℃左右。转流期间保持灌注压70～85mmHg，血气、电解质保持稳定。对照组采用常规方法在升主动脉阻断后行主动脉根部灌注4℃改良St.Thomas液（20ml／kg）停搏心脏，每30分钟重复1次。心脏停跳期间行心内直视手术。心内操作完成后开放升主动脉阻断钳，恢复心脏血供。预处理组在行主动脉阻断前静脉滴注腺苷2mg／kg，30分钟内滴完。
心脏缺血及再灌注方法同对照组观察再灌注后心脏自动复跳率及术后正性肌力药物应用情况，检测再灌注30分钟时及术后4、12、24小时血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）变化及再灌注30分钟时心肌超微结构变化。所得数据以x±s表示，采用t检验和方差分析，以P＜0.05为差异有显著性。
2结果
2.1心脏缺血时间预处理组心脏缺血时间为（42.6±21.3）分钟，对照组为（40.5±18.5）分钟，两组比较无显著性差异（P＞0.05）。
2.2术后心脏复跳及辅助循环情况心内操作完成恢复心脏血供后，预处理组心脏自动复跳7例，对照组3例；术后对照组6例应用小剂量多巴胺及多巴酚丁胺辅助循环，而预处理组仅2例。
2.3两组术后不同时间点血清CK-MB比较见表1
2.4心肌标本电镜下检查结果再灌注30分钟时心肌标本透射电镜下可见预处理组线粒体轻度肿胀，空泡轻度变性，嵴无断裂，糖原颗粒丰富；对照组线粒体肿胀及空泡样变明显，嵴排列紊乱，有断裂现象，糖原颗粒减少。
3讨论
良好的心肌保护对于心脏外科手术非常重要。既往临床应用的心肌保护方法都是外源性的，包括减轻心脏负担和能量消耗，增加心肌氧和能量物质的供应等。但这些方法对心肌保护作用十分有限，很大程度上限制了心内直视手术的深入开展。年，Murry等［1］在动物模型中首先发现心肌缺血预处理（IPC）现象，即在多个短暂的心肌缺血再灌注后，心肌对随后较长时间的缺血产生良好的耐受力从此有关其对人类的作用效果及其机理的研究不断深入，IPC实施方法也有改进。但在实践中认识到，损伤性应激过程本身毕竟是一种创伤，如IPC过程中的缺氧与代谢废物积聚能量消耗和再灌注引起的过氧化等，都有一定的细胞损害作用。在IPC作用机制的不同学说中内源性腺苷介导的心肌保护作用最受重视。动物实验已证实，外源性腺苷可模拟效应，减轻心肌缺血性损害［2］。
临床研究也显示，腺苷预处理可明显改善冠状动脉搭桥患者的循环功能指标［3］。有研究表明，腺苷和细胞膜上的腺苷1、2、3受体结合，可发挥扩张冠状动脉、抑制内皮素释放、防止血小板聚集、升高心肌细胞Mn-SOD含量及抗氧化等作用本研究显示腺苷预处理可以有效减轻心肌细胞损伤，减少心肌酶释放，维护心肌细胞及其内部结构的完整性，从而发挥良好的心肌保护效果。若在此基础上进一步探索出其合理的应用方法，则对心内直视手术心肌保护意义颇大。